کارکردن از طریق: میانه‌ی درمان، اشتباه درمانگر و نقش سوپرویژن (خوانش مقاله‌ی آگسبورگر)

بیشتر نوشته‌های این مجموعه درباره‌ی جلسه‌ی اول بودند: جلسه‌ای که در آن درمانگر با دفاع‌ها روبه‌رو می‌شود و ناخودآگاه برای اولین بار باز می‌شود. اما بعد از جلسه‌ی اول چه می‌شود؟ درمان در هفته‌ها و ماه‌های بعد چه شکلی دارد؟ و اگر درمانگر اشتباه کند چه؟

ترز آگسبورگر، پزشک و درمانگر پیرو روش دوانلو در زوریخ، در مقاله‌ای که سال ۲۰۰۰ منتشر شد، به همین پرسش‌ها می‌پردازد. او دو جلسه از میانه‌ی درمان یکی از بیماران خودش را آورده است؛ درمانی که زیر سوپرویژن خود دوانلو انجام شد. نکته‌ی کم‌یاب این مقاله این است که نویسنده اشتباه‌های خودش را صادقانه نشان می‌دهد. این نوشته شرح و خوانش مقاله است، نه ترجمه‌اش.

«کارکردن از طریق» یعنی چه؟

«کارکردن از طریق» (Working Through) اصطلاحی قدیمی در روانکاوی است: مرحله‌ای که در آن بینش‌ها و احساس‌هایی که یک بار تجربه شده‌اند، بارها و در زمینه‌های مختلف تجربه می‌شوند تا تغییر پایدار شود. یک گشایش، به‌تنهایی، کار را تمام نمی‌کند.

آگسبورگر جمله‌ای از دوانلو را در مرکز بحثش می‌گذارد: «درمان، تکرار جلسه‌ی ارزیابی نیست.» جلسه‌ی اول نقشه‌ی کلی را به درمانگر می‌دهد؛ اما در ادامه، درمانگر باید سیگنال‌های تازه‌ی ناخودآگاه را در هر جلسه بخواند و با آن‌ها همراه شود.

به گفته‌ی او، شکل این مرحله به جایگاه بیمار روی طیف دوانلو بستگی دارد. برای بیماری که کمی سمت راست میانه‌ی طیف است، اولین گشایش عمده تعادل میان مقاومت و اتحاد درمانی ناخودآگاه را تغییر می‌دهد، به شرطی که درمان بی‌درنگ شروع شود. برای بیماران بسیار مقاوم، به چند گشایش پیاپی نیاز است.

بیمار: زنی پشت یک «نما»

بیمار زنی حدوداً سی‌وپنج ساله بود، متأهل و شاغل. علائمش پراکنده بودند: نشانه‌های وسواسی، دوره‌های افسردگی و مشکلات جدی در رابطه‌ها. در منشش هم الگوهایی روشن بود: نیاز به حفظ یک «نما»، فاصله گرفتن از دیگران، تعارض بر سر نزدیکی و صمیمیت، پوشاندن ناامنی با برتری فکری، و الگوی خودشکنی. او پیش‌تر ۱۸۰ ساعت روانکاوی را بدون تغییر چشمگیر پشت سر گذاشته بود.

جلسه‌ی ارزیابی او، به گزارش آگسبورگر، به دو گشایش عمده رسید که در هر دو، پس از تجربه‌ی خشم در رابطه‌ی درمانی، احساس‌های دردناک گناه و سوگ نسبت به اعضای خانواده بالا آمد. و یک نکته‌ی جالب: بیمار از همان شروع درمان گزارش داد که علائمش از بین رفته‌اند. آن‌چه مانده بود، مشکلات صمیمیت و نزدیکی بود.

درمان در کل ۵۴ جلسه طول کشید؛ هفته‌ای دو جلسه، معمولاً در یک روز با یک ساعت فاصله.

اضطراب در میانه‌ی درمان، معنای دیگری دارد

جلسه‌ی سی‌وسوم با اضطراب شروع می‌شود. بیمار می‌گوید مضطرب است، دست‌هایش خیس و منقبض‌اند، و در همان حال تکانه‌ای در بازوهایش حس می‌کند.

درمانگر، یعنی خود آگسبورگر، این را نشانه‌ی برگشت مقاومت می‌بیند و سراغ چالش با «دیوار» میان بیمار و خودش می‌رود؛ همان دیواری که دوانلو مقاومت در برابر نزدیکی هیجانی می‌نامید. مداخله‌ها بلند و پرانرژی‌اند: دیوار را کنار بگذار، وگرنه این رابطه بی‌فایده است.

اما به گفته‌ی آگسبورگر، و آن‌طور که در سوپرویژن روشن شد، این برداشت اشتباه بود. دوانلو توضیح می‌دهد که در میانه‌ی درمان، اضطراب از نظر کمی و کیفی با جلسه‌ی اول فرق دارد. پس از چند گشایش، ناخودآگاه «سیال» شده و الگویی ریتمیک پیدا کرده است: در هر جلسه، بخشی تازه از احساس‌های مدفون به سطح نزدیک می‌شود. اضطرابِ آغاز جلسه:

• از یک سو سیگنالی از اتحاد درمانی ناخودآگاه است که خبر می‌دهد چیزی در راه است؛
• از سوی دیگر ترس از شدت همان احساسی است که دارد بالا می‌آید.

یعنی این‌جا دیواری در کار نبود که باید به چالش کشیده می‌شد. کار درست، به گفته‌ی دوانلو، فشار مستقیم به تجربه‌ی واقعی همان احساس بود؛ و چالش، فقط به میزان خیلی کم.

نشانه‌هایی که درمانگر نشنید

آگسبورگر جمله‌هایی را که بیمار در همان ده دقیقه‌ی اول گفته بود، کنار هم می‌گذارد: «تا حدی در تماسم»، «می‌دانم که…»، «باید همه‌ی شجاعتم را جمع کنم». همه‌ی این‌ها پیام‌هایی از بخش سالم بیمار بودند: من دارم به احساسم نزدیک می‌شوم، کمکم کن.

از این‌جا او یک قاعده‌ی کاربردی از دوانلو بیرون می‌کشد: اگر فعالیت مداوم درمانگر هیچ واکنشی در «نظام سیگنال‌دهی ناخودآگاه» ایجاد نمی‌کند، درمانگر باید موضعش را دوباره ارزیابی کند.

جالب این است که خود بیمار مسیر را اصلاح کرد. وسط مداخله‌های طولانی درمانگر درباره‌ی دیوار، بیمار ناگهان گفت: «خشم این‌جاست!» آگسبورگر این را کار اتحاد درمانی ناخودآگاه می‌داند که در جلسه‌های قبل به اندازه‌ی کافی قوی شده بود و حالا برداشت اشتباه درمانگر را تصحیح می‌کرد.

وقتی فشار درست به کار می‌رود

در هر دو جلسه، وقتی درمانگر بالاخره به جای چالش با دفاع‌هایی که وجود نداشتند، بر تجربه‌ی واقعی احساس فشار آورد، خشمی بسیار ابتدایی در خیال و در رابطه‌ی درمانی تجربه شد. و پشت سر آن، به‌سرعت، موج‌های دردناک گناه و سوگ آمد؛ در جلسه‌ی سی‌وسوم نسبت به مادر و در جلسه‌ی سی‌وچهارم نسبت به خواهر کوچک‌تر. در جلسه‌ی دوم، این موج‌ها بیش از ۱۵ دقیقه طول کشید.

آگسبورگر می‌گوید همین سرعت ظهور گناه، خودش نشان می‌داد که دیواری در برابر نزدیکی در کار نبود.

با این حال او یک ایراد فنی دیگر را هم می‌پذیرد: چون مرحله‌ی فشار درست اجرا نشده بود، تجربه‌ی خشم «سیالیت» لازم را نداشت و درمانگر مجبور شد تکه‌تکه بپرسد «بعد چه؟». به گفته‌ی دوانلو، اجرای درست مرحله‌ی فشار، اضطراب ناخودآگاه را کم می‌کند و عبور از احساس گناه را هم بدون رنج غیرضروری برای بیمار ممکن می‌سازد.

یادآوری: آن‌چه در این مقاله از خشم گفته می‌شود، تجربه‌ای درونی و در خیال است، در فضای امن و کنترل‌شده‌ی درمان، برای فهمیدن و نه برای عمل کردن. اگر شما یا کسی که می‌شناسید فکر آسیب زدن به خود یا دیگری دارد، همین حالا با اورژانس ۱۱۵ یا اورژانس اجتماعی ۱۲۳ تماس بگیرید.

سردردی که معنا داشت

یک جزئیات کوچک در جلسه‌ی سی‌وچهارم آموزنده است. بیمار با سردردی وارد جلسه شد که از نیم ساعت پیش شروع شده بود. در ادامه‌ی جلسه معلوم شد که خشمی که در راه بود، در خیال، متوجه سر بود.

آگسبورگر این را با مفهوم دوانلو از «همانندسازی فرافکنانه و شکل‌گیری علامت» توضیح می‌دهد: وقتی فرد ناخودآگاه با خشم و گناهش در تماس است، گاهی با آسیبی که در خیال وارد می‌شود همانندسازی می‌کند و درد را در بدن خودش تجربه می‌کند. به گفته‌ی دوانلو، هرچند این پدیده از توانایی همدردی با درد دیگری می‌آید، کارکردش دفاعی است؛ و فقط وقتی احساس به شکل واقعی و بدنی تجربه شود، نه از راه علامت، سردرد آرام‌آرام می‌رود.

این همان الگویی است که در خوانش از چاله به چاه، تا آزادی (۲) هم دیدیم: خشمی که متوجه سر بود، و علائمی که در سر خود بیمار ظاهر می‌شد.

سه اشتباه رایج درمانگر

آگسبورگر اشتباه‌هایش را در طول درمان این‌طور جمع‌بندی می‌کند:

1. اشتباه گرفتن برگشت مقاومت با اتحاد درمانی، و برعکس. به گفته‌ی او، درمانگر کم‌تجربه ممکن است پیام‌های بخش سالم بیمار را نشنود یا آن‌ها را مقاومت بداند. نتیجه، طولانی شدن بی‌دلیل درمان است، و در بدترین حالت، از دست رفتن اتحاد با بیمار. بدتر از آن، بیماری که بر مقاومتش پیروز شده، به جای این‌که اعتبار این پیروزی را بگیرد، عملاً «متهم» می‌شود که هنوز به دفاع‌هایش چسبیده است.
2. کار با محتوا به‌جای کار با فرایند. پس از عبور احساس‌های دردناک، درمانگر به‌سرعت سراغ محتوای رابطه‌ی سه‌گانه‌ی بیمار و خواهر و مادرش رفت و مرحله‌ی «تحلیل منظم انتقال و فرایند» را جا انداخت. آگسبورگر می‌گوید این گرایش به‌ویژه در درمانگرانی که در درمان‌های بلندمدت سنتی آموزش دیده‌اند رایج است. به گفته‌ی دوانلو، کار زودهنگام با محتوا ارزش درمانی ندارد و ممکن است برداشت‌های نادرست بیمار از گذشته را تثبیت کند.
3. مدیریت نادرست احساس‌های مثبت بیمار به درمانگر، که مرحله‌ی پایانی درمان را بی‌دلیل طولانی کرد.

عقاب بر قله: مسئله‌ی خداحافظی

آگسبورگر استعاره‌ای از دوانلو نقل می‌کند: درمان موفق مثل صعود به قله‌ی کوهی است که در آن بیمار، مثل عقابی آزاد، پرواز می‌کند. اما عقاب آزاد دیگر به درمانگر نیازی ندارد. همین خداحافظی، به گفته‌ی دوانلو، هسته‌ی نیروهای پویای آسیب‌زا را دوباره فعال می‌کند: دلبستگی، آسیب، درد آسیب، خشم، گناه و سوگ. هم در بیمار و هم در درمانگر.

اگر درمانگر با چهره‌های اصلی زندگی خودش مسائل حل‌نشده داشته باشد، ممکن است ناخودآگاه با موفقیت تعارض پیدا کند و سفری آرام را طوفانی کند. به گفته‌ی آگسبورگر، سوپرویژن فرایند کمک می‌کند معلوم شود اشتباه‌های درمانگر فقط فنی‌اند یا ریشه در انتقال متقابل او دارند.

نتیجه‌ی درمان

با وجود همه‌ی این اشتباه‌ها، آگسبورگر تجربه را «بسیار رضایت‌بخش» می‌داند. در پیگیری یک‌ساله، به گزارش او: هیچ علامتی باقی نمانده بود، رابطه‌ی زناشویی بسیار رضایت‌بخش شده بود، رابطه با والدین و خواهر و برادر عمیق‌تر شده بود، احساس شایستگی در کار داشت، و برای اولین بار در زندگی‌اش، فکر مادر شدن برایش خوشایند و هیجان‌انگیز بود.

توضیح آگسبورگر برای این‌که درمان با وجود اشتباه‌ها جلو رفت، این است: اتحاد درمانی ناخودآگاه، به دلیل کار درستی که در جلسه‌های قبل انجام شده بود، آن‌قدر قوی شده بود که روند را در برابر خطاهای درمانگر محافظت کرد.

باید یادآوری کرد که این گزارش یک بیمار است، به قلم درمانگر خودش، نه پژوهشی کنترل‌شده.

این مقاله چه چیزی به ما یاد می‌دهد؟

• درمان، تکرار جلسه‌ی اول نیست. آن‌چه در شروع کار درست است، در میانه‌ی درمان ممکن است اشتباه باشد.
• اضطراب همیشه نشانه‌ی مقاومت نیست. گاهی نشانه‌ی این است که چیزی مهم دارد به سطح می‌آید.
• به بیمار اعتبار بدهید. بیمار «محرک اصلی» تغییر است؛ متهم کردنش به مقاومتی که دیگر نیست، به رابطه آسیب می‌زند.
• سوپرویژن، تجمل نیست. حتی درمانگران باتجربه بدون نگاه بیرونی ممکن است ماه‌ها در یک برداشت اشتباه بمانند.
• علائم بدن پیام دارند. سردردی که بی‌دلیل به نظر می‌رسید، به احساسی گره خورده بود که هنوز تجربه نشده بود.

در رویکرد ISTDP & D-ISTDP، میانه‌ی درمان همان‌قدر اهمیت دارد که جلسه‌ی اول: آن‌جاست که تغییرها عمیق و پایدار می‌شوند. اگر پیش‌تر درمان رفته‌اید و نتیجه نگرفته‌اید، شاید پرسش‌های نوشته‌ی چطور یک درمانگر ISTDP خوب پیدا کنیم؟ به کارتان بیاید. برای جنبه‌ی نظری، یعنی این‌که چرا رابطه با درمانگر قبلی گاهی خودش مانع درمان تازه می‌شود، خوانش روان‌رنجوری انتقالی (بیبر، ۲۰۱۶) را ببینید.

قسمت بعدی این مجموعه: افسردگی و خشم پنهان: گشایش در همان جلسه‌ی اول (اسلوت، ۲۰۰۰).

منبع

Augsburger, T. (2000). Process of working through in Davanloo’s intensive short-term dynamic psychotherapy. International Journal of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy, 14, 3–18.

این نوشته شرح و خوانش مقاله است، نه ترجمه‌ی آن. نقل‌قول‌های کوتاه برای آموزش آمده‌اند و حق نشر متن اصلی متعلق به ناشر است.