هر درمانگری که چند سال کار کرده باشد، دست‌کم یک بار این تجربه را داشته است: با بیشتر مراجعان کارش را خوب انجام می‌دهد، اما یک بیمار مشخص هست که پیش از جلسه‌اش دلشوره دارد، بعد از جلسه تا شب ذهنش درگیر است، و کم‌کم به خودش شک می‌کند. احساس می‌کند هر کاری می‌کند کافی نیست و درمان به جای کمک، به یک دام تبدیل شده است.
مونیکا کارسکی و فرانک یومانس، دو درمانگر از گروهی که روان‌درمانی مبتنی بر انتقال (TFP) را برای اختلالات شخصیت به کار می‌برد، در مقاله‌ای که سال ۲۰۱۲ در مجله‌ی Psychodynamic Psychiatry منتشر شد، دقیقاً به همین وضعیت پرداخته‌اند. آن‌ها سال‌ها به درمانگرانی مشاوره داده‌اند که در چنین بن‌بست‌هایی گیر کرده بودند و الگوهای مشترکی در این پرونده‌ها دیده‌اند. محور اصلی مقاله انتقال متقابل (countertransference) است: آن‌چه بیمار در درمانگر برمی‌انگیزد و اینکه درمانگر با آن چه می‌کند.
در این نوشته، اول خوانش خودم از این مقاله را می‌آورم. بعد آن را کنار مقاله‌ای می‌گذارم که استادم، مسعود لئو عمادن، با عنوان «از ناخودآگاه خود محافظت کنید» نوشته است. این دو مقاله از دو سنت متفاوت می‌آیند، اما به نتیجه‌های نزدیکی رسیده‌اند. این نوشته شرح و خوانش است، نه ترجمه.
درمانگرِ توانمند، با یک بیمار درمانده می‌شود
نکته‌ی اول مقاله این است که این درمانگرها معمولاً تازه‌کار یا بی‌مسئولیت نیستند. برعکس، اغلب درمانگرانی متعهد و مورد احترام‌اند که با بیماران دشوار دیگر هم موفق بوده‌اند. با برخی سازوکارهای انتقال متقابل هم آشنا هستند. اما با این بیمار مشخص، تجربه‌شان این است که درمان به «کابوس» یا «زندان» تبدیل شده است.
به گزارش نویسندگان، درخواست مشاوره معمولاً با توصیف یک بیمار مرزی یا خودشیفته شروع می‌شود. اما در ادامه‌ی گفت‌وگو معلوم می‌شود که خودِ درمانگر پریشان، گرفتار، مضطرب و شرمنده است. گاهی تا مرز ناامیدی رسیده است. بیمار ممکن است رفتار خودتخریبی داشته باشد، در آستانه‌ی از دست دادن کار یا رابطه‌اش باشد، یا خانواده‌اش با نگرانی با درمانگر تماس بگیرند.
چارچوب نظری: دوتایی‌های خود و دیگری
کارسکی و یومانس از دیدگاه روابط موضوعی و کار کرنبرگ می‌نویسند. در این دیدگاه، جهان درونی هر فرد از «دوتایی»ها (dyad) ساخته شده است: تصویری از خود، در رابطه با تصویری از دیگری، همراه با یک عاطفه. در آسیب‌شناسی شدید شخصیت، این تصویرها ساده و اغراق‌آمیزند. بیمار هر موقعیت را از دریچه‌ی دوتایی‌ای می‌بیند که در همان لحظه فعال شده است. اگر با سطوح سازمان شخصیت در نگاه کرنبرگ آشنا نیستید، نوشته‌ی سطوح سازمان شخصیت کرنبرگ و پیوند آن با D-ISTDP مقدمه‌ی خوبی است.
این دوتایی‌ها در رابطه با درمانگر هم فعال می‌شوند. همین است که انتقال و انتقال متقابل بسیار شدیدی می‌سازد. به گفته‌ی نویسندگان، عاطفه‌هایی که بیشتر از همه به بن‌بست می‌رسند عاطفه‌های منفی‌اند: خشم، پرخاشگری، حسادت، نفرت، انزجار و طرد.
همانندسازی فرافکنانه: وقتی احساس بیمار در درمانگر زندگی می‌کند
سازوکار کلیدی مقاله، همانندسازی فرافکنانه است؛ مفهومی که ملانی کلاین مطرح کرد. در فرافکنی ساده، بیمار احساسی را که در خودش نمی‌پذیرد به دیگری نسبت می‌دهد. در همانندسازی فرافکنانه، رفتار بیمار طوری است که آن احساس واقعاً در درمانگر برانگیخته می‌شود.
نویسندگان یک نمونه‌ی ساده می‌آورند که خلاصه‌اش این است: بیماری مدام دیر می‌آید، و این دیرآمدن در خودش احساس گناه ایجاد می‌کند که بیمار نمی‌خواهد حسش کند. وقتی درمانگر درباره‌ی دیرآمدن می‌پرسد، بیمار طوری واکنش نشان می‌دهد که انگار به او حمله شده است. درمانگر با احساس گناه عقب می‌نشیند. نتیجه این است که دیرآمدن هیچ‌وقت بررسی نمی‌شود. گناه بیمار حالا در درمانگر زندگی می‌کند، و پرخاشگری پنهانِ بیمار علیه درمان، بدون آن‌که دیده شود، ادامه پیدا می‌کند.
به گفته‌ی کارسکی و یومانس، شدت این فرافکنی از نیاز شدید بیمار به دفاع در برابر برخی آرزوها و احساس‌ها می‌آید؛ انگار این احساس‌ها به هیچ قیمتی نباید جزئی از خودش باشند. وقتی فرافکنی از ترس شدید یا نیاز به کنترل ذهن درمانگر می‌آید، ممکن است دیگر برای درمانگر قابل مدیریت نباشد. در این حالت، ظرفیت پذیرفتن، فهمیدن و تفسیر کردن از بین می‌رود و جایش را سردرگمی، فرسودگی و هراس می‌گیرد.
نشانه‌های هشدار
۱. لغزش از نقش درمانگر
یکی از الگوهای تکراری این است که درمانگر کم‌کم از مرزهای نقش همیشگی‌اش بیرون می‌آید و در زندگی بیمار به یک «ابژه‌ی واقعی» تبدیل می‌شود. برای این بیمار استثناهایی قائل می‌شود که برای هیچ بیمار دیگری قائل نیست: تماس‌های بین جلسه، تماس در تعطیلات، تلاشی بسیار فراتر از روال معمول.
این «خوب بودن» معمولاً با نیتی خیر شروع می‌شود؛ گاهی با این آرزوی ناخودآگاه که «من می‌توانم والد بهتری از والدین خودش باشم». اما بار آن کم‌کم سنگین‌تر می‌شود. نویسندگان نمونه‌ای می‌آورند از درمانگری که فقط به یک بیمار اجازه داده بود در تعطیلات با او تماس بگیرد. این استثنا مانع اقدام دوباره‌ی بیمار به خودکشی نشد، و پس از آن، درمانگر دیگر حاضر نشد درمان را ادامه دهد. استثنایی که بر پایه‌ی انتقال متقابلِ تحلیل‌نشده گذاشته شود، معمولاً به همین‌جا می‌رسد.
۲. گناهِ نامتناسب؛ سرنخی از انتقال متقابل
به گفته‌ی نویسندگان، گناه بیش از اندازه تقریباً در همه‌ی درمانگرانی که برای مشاوره آمده بودند دیده می‌شد. احساس می‌کردند در فهمیدن، کمک کردن یا حتی اهمیت دادن به بیمار به‌شدت شکست خورده‌اند.
این گناه گاهی همان گناهی است که بیمار نمی‌تواند تحمل کند و فرافکنی‌اش کرده است. گاهی هم نتیجه‌ی حمله‌ای است از طرف بیماری که می‌داند می‌شود با گناه، آدم شریف را رنج داد. معمولاً یک اشتباه کوچک واقعی هم از طرف درمانگر وجود دارد و همین به گناه دامن می‌زند. نتیجه این است که درمانگر دیگر نمی‌تواند درباره‌ی همان اشتباه با بیمار حرف بزند. حتی احساس درماندگی درمانگر هم سرنخ است؛ چون اغلب همان احساسی است که بیمار دارد و هنوز نمی‌تواند به آن اعتراف کند.
دوتاییِ سادیست و قربانی
در مثال اصلی مقاله، بیمار خودش را قربانیِ نیازمندِ یک درمانگر خودمحور و بی‌رحم می‌بیند. اما در رفتارش، خودش است که بی‌رحم و تهدیدکننده است، و درمانگر است که مضطرب و پریشان شده است. نقش‌ها در یک دوتاییِ سادیست و قربانی مدام جابه‌جا می‌شوند.
بیمار نمی‌تواند پرخاشگری خودش را بپذیرد، چون با تصویرش از خودش جور درنمی‌آید. پس باید همه‌ی پرخاشگری را از طرف درمانگر ببیند. و چون پرخاشگری‌اش را به درمانگر نسبت داده، حالا باید از خودش در برابر درمانگر محافظت کند؛ از جمله در برابر این امکان که درمانگر «به او برسد» و کمکش کند آن پرخاشگری را ببیند. نکته‌ی مهم این است که هر چه درمانگر بیشتر توضیح بدهد، ممکن است بیشتر در همان تصویر تهدیدکننده جای بگیرد.
«تعهد» برای درمانگر یعنی چه، برای بیمار یعنی چه؟
به نظرم یکی از دقیق‌ترین نکته‌های مقاله این است. برای درمانگر، تعهد یعنی ارائه‌ی بهترین درمانی که از او برمی‌آید. برای بیمار، تعهد یعنی اینکه درمانگر هر کاری لازم است بکند تا او همین الان حالش بهتر شود، آن هم دقیقاً به شکلی که خودش «کمک» را تعریف می‌کند.
درمانگر در مثال مقاله کم‌کم معنای حرفه‌ای تعهد را گم کرد. بدون آن‌که متوجه باشد، با این اتهام که «درمانگر بدی است» موافق شد؛ صرفاً چون نمی‌توانست همیشه هر کاری لازم است بکند تا بیمار در همان لحظه بهتر شود، حتی اگر آن کار با هدف بلندمدت تغییر واقعی در تضاد بود.
دام «درمانگر نجات‌دهنده» در دینامیک خودشیفتگی
کارسکی و یومانس تأکید می‌کنند که با بیمار خودشیفته، همدلی با زخم و خشم او ضروری است. اما همدلی فقط با تجربه‌ی آسیب و قربانی بودن کافی نیست. درمانگر باید بتواند با تکانه‌های منفی بیمار هم همدلی کند، از جمله آرزوهای سادیستی یا آرزوی انتقام.
اگر این همدلی نباشد، دو خطر وجود دارد. خطر اول همانندسازی بیش از حد با زخم بیمار است: درمانگر می‌خواهد به هر قیمتی بیمار را از درد محافظت کند، و دوتاییِ «بیمارِ آسیب‌دیده و درمانگرِ نجات‌دهنده» شکل می‌گیرد. این دوتایی برای هر دو خوشایند است، اما این امید غیرواقعی را می‌سازد که درمانگر می‌تواند گذشته‌ی تلخ بیمار را جبران کند. در عمل، دیدن انتقال منفی را هم سخت می‌کند؛ چون باور کردن آرمانی‌سازی بیمار برای ما راحت‌تر است.
خطر دوم، واکنش متقابل است. درمانگری که تا امروز با خواسته‌های نامعقول کنار آمده، ممکن است متوجه کلافگی‌اش نشود، و یک روز ناگهان حتی به یک درخواست ساده، مثل یک لیوان آب، «نه» بگوید. حالا جای نقش‌ها عوض شده است و درمانگر، بدون آن‌که بداند، نیمه‌ی دیگر دوتایی بیمار را بازی می‌کند. گاهی هم این واکنش به شکل ظریف‌تری دیده می‌شود: درمانگر راهی پیدا می‌کند که بیمار خودش درمان را رها کند.
پنج عامل خطر
نویسندگان پنج زمینه را برمی‌شمارند که احتمال چنین بن‌بستی را بیشتر می‌کند:
- ارزیابی اولیه‌ی ناقص. مثلاً چون بیمار خوش‌بیان و باهوش است، یا همکاری معتبر او را فرستاده، یا خودش حس فوریت ایجاد می‌کند. اگر بیمار اجازه‌ی تماس با درمانگر قبلی یا خانواده را ندهد، این یک «پرچم قرمز» است.
- زوجِ منزوی. درمانگر و بیمار در رابطه‌ای قرار می‌گیرند که از نگاه بیرونی جدا شده است. در این حالت، درمانگر راحت‌تر با تصویر بیمار از دنیای بیرون، به‌عنوان جایی یکسره خصمانه، همراه می‌شود.
- آموزش و تجربه‌ی ناکافی برای کار با این گروه از بیماران. حمایت بیشتر یا تلاش ویژه، که با بیماران دیگر جواب داده، این‌جا کارساز نیست.
- دشواری در شناختن و تفسیر پرخاشگری در انتقال.
- فشار در زندگی شخصی خودِ درمانگر که توانش را کم کرده است.
پیشگیری: قرارداد درمانی و چارچوب روشن
پیشنهاد اصلی نویسندگان، چارچوبی روشن است که با یک قرارداد درمانی و پیش از بحران ساخته شود. هسته‌ی این چارچوب، روشن کردن مسئولیت هر دو طرف است: درمانگر مسئول ارائه‌ی درمان خوب است، اما نمی‌تواند مسئول زندگی بیمار باشد. فقط خود بیمار مسئول زندگی‌اش است.
به نظر نویسندگان، فایده‌ی این چارچوب این است که اگر دینامیک‌های بیمار در رابطه بازی شوند، تغییر در چارچوب به درمانگر یادآوری می‌کند که این‌جا چیزی باید تحلیل شود. تجربه‌ی آن‌ها این است که درمانگران یا اصلاً چارچوب مناسبی نمی‌سازند، یا اول می‌سازند و بعد، وقتی در دینامیک بیمار گیر می‌کنند، از آن فاصله می‌گیرند.
با بیماران بسیار خودشیفته، انعطاف در شروع کار مهم است: مثلاً در زمان‌بندی یا ساختار جلسه. اما درباره‌ی خودآسیبی، فکر یا اقدام به خودکشی، یا رفتار مخرب در کاری که هزینه‌ی درمان را می‌دهد، طفره رفتن پذیرفته نیست. نویسندگان سوپرویژن منظم فردی یا گروهی را هم برای درمانگرانی که با این بیماران کار می‌کنند لازم می‌دانند. در نوشته‌ی کارکردن از طریق و نقش سوپرویژن هم دیده‌ایم که حتی درمانگران باتجربه بدون نگاه بیرونی ممکن است مدت‌ها در یک برداشت اشتباه بمانند.
نقاط مشترک با مقاله‌ی «از ناخودآگاه خود محافظت کنید»
مسعود لئو عمادن، استادم و از شاگردان دوانلو، در مقاله‌ی «از ناخودآگاه خود محافظت کنید» از توصیه‌ای می‌نویسد که به روایت او، دوانلو در آموزش‌های مدار بسته (CCT) بارها تکرار می‌کرد: «Protect your unconscious». موضوع آن مقاله هم مواجهه‌ی مکرر درمانگر با فرافکنی‌های شدید است. خواندن این دو مقاله کنار هم برایم جالب بود، چون از دو سنت متفاوت می‌آیند (روابط موضوعی و TFP در یک طرف، سنت دوانلو در طرف دیگر)، اما در چند نقطه به هم می‌رسند:
- درمانگر در نقش «دیگری» دیده می‌شود. در هر دو مقاله، بیمار درمانگر را مهاجم یا بی‌رحم می‌بیند و این تصویر برایش مثل واقعیت است، نه یک برداشت. هر دو هم یک نکته‌ی ظریف را می‌گویند: در این حالت، توضیح و تلاش بیشتر درمانگر ممکن است خودش در همان تصویر تهدیدکننده جای بگیرد.
- اثر بر ذهن درمانگر جدی است. کارسکی و یومانس از اضطراب مداوم، گناه، خستگی و حتی افسردگی درمانگر می‌نویسند. عمادن از خستگی، تردید به خود و درگیری ذهنی بیرون از ساعت کار. هر دو این‌ها را جدی می‌گیرند، نه ضعف درمانگر.
- سهم واقعی درمانگر باید بررسی شود. در مقاله‌ی اول، یک اشتباه کوچک واقعی با گناه نامتناسب ترکیب می‌شود. عمادن هم تأکید می‌کند که انتقاد و خشم بیمار به‌خودی‌خود فرافکنی نیست و اشتباه واقعی باید پذیرفته و اصلاح شود. فقط با این بررسی می‌شود میان فرافکنی و واکنش موجه تمایز گذاشت.
- وسوسه‌ی نجات. آن‌چه کارسکی و یومانس «درمانگرِ نجات‌دهنده» و «مادر خوب» می‌نامند، عمادن «مأموریت نجات» و «تلاش یک‌طرفه» می‌نامد. در هر دو، تلاش شخصی درمانگر بیشتر می‌شود، در حالی که شرایط واقعی تغییر دست‌نخورده می‌ماند.
- تلاش بیشتر، راه‌حل نیست. مقاله‌ی اول می‌گوید حمایت بیشتر و تلاش ویژه با این بیماران جواب نمی‌دهد. عمادن می‌گوید این موانع صرفاً با تلاش و تحمل بیشتر درمانگر برطرف نمی‌شوند.
- درمانگر تنها نماند. هر دو سوپرویژن و نگاه همکار را ضروری می‌دانند. عمادن یک نکته اضافه می‌کند: سوپرویژن باید به سنجیدن درستی ارزیابی کمک کند، نه اینکه تحمل بیشتر را به یک الزام تبدیل کند.
تفاوت دو مقاله: ماندن یا مرز گذاشتن
تأکید دو مقاله فرق دارد. پرسش کارسکی و یومانس بیشتر این است که درمانگر چطور بفهمد چرا گیر کرده و چطور در درمان بماند: با چارچوب روشن، تفسیر در انتقال و همدلی با بخش پرخاشگر بیمار. پرسش عمادن بیشتر این است که مرز ادامه‌ی کار کجاست: وقتی بیمار دیگر نمی‌تواند برداشت خودش از درمانگر را قابل بازنگری بداند و با وجود تعدیل شیوه‌ی کار این امکان برنمی‌گردد، پایه‌ی همکاری درمانی وجود ندارد.
به نظر من این دو تأکید مکمل هم‌اند. در مقاله‌ی اول، پایان درمان گاهی اتفاق می‌افتد، اما به شکل واکنشی: درمانگری که دیگر حاضر نیست ادامه دهد، یا درمانگری که بی‌آن‌که بداند راهی پیدا می‌کند که بیمار خودش برود. مقاله‌ی عمادن جایگزینی برای این پایان واکنشی پیشنهاد می‌کند: پایانی سنجیده، روشن و بدون سرزنش، همراه با بررسی راه‌های مناسب برای ادامه‌ی مراقبت. عمادن هم صریح می‌گوید که این‌ها صورت‌بندی بالینی‌اند، نه قاعده‌ای جهان‌شمول برای پایان دادن به درمان.
از نگاه یک درمانگر D-ISTDP
در کار روزانه‌ام با رویکرد D-ISTDP، این دو مقاله به من یادآوری می‌کنند که احساس‌های من در جلسه فقط «مشکل من» نیستند؛ اطلاعات‌اند. گناهی که بی‌دلیل سنگین است، کلافگی‌ای که دیده نمی‌شود، یا وسوسه‌ی یک استثنای کوچک، معمولاً چیزی درباره‌ی دینامیک بیمار می‌گویند. اما این اطلاعات فقط وقتی به کار می‌آیند که درمانگر بتواند فاصله بگیرد و آن‌ها را ببیند؛ و این بدون چارچوب روشن، کار شخصی درمانگر روی خودش، و سوپرویژن، به‌سختی ممکن است.
نکته‌ی دیگر این است که «محافظت از ناخودآگاه» به معنای بی‌اعتنایی به بیمار نیست. درمانگری که فرسوده، گرفتار گناه و منزوی است، نمی‌تواند به بیمار هم کمک کند. مراقبت از قدرت قضاوت و زندگی بیرون از نقش درمانگری، بخشی از مسئولیت ما در قبال خود بیماران است. اگر دوست دارید با بحث بن‌بست در سنت دوانلو بیشتر آشنا شوید، نوشته‌ی بن‌بست درمانی و چالش مستقیم با مقاومت و برای جایگاه رابطه، رابطه درمانی: چرا رابطه مهم‌تر از تکنیک است؟ را ببینید.
یک محدودیت مهم
هر دو مقاله نظری و بالینی‌اند، نه پژوهش تجربی. کارسکی و یومانس صریح می‌گویند که همه‌ی مثال‌هایشان ترکیبی یا ساختگی‌اند و از الگوهای تکراری پرونده‌ها ساخته شده‌اند. مقاله‌ی عمادن هم بر روایت خودش از آموزش‌های دوانلو و مشاهدات بالینی‌اش تکیه دارد. پس این‌ها را باید به‌عنوان چارچوب فکر کردن خواند، نه دستورالعمل قطعی.
منبع
Carsky, M., & Yeomans, F. (2012). Overwhelming patients and overwhelmed therapists. Psychodynamic Psychiatry, 40(1), 75–90. https://doi.org/10.1521/pdps.2012.40.1.75
عمادن، مسعود لئو. «از ناخودآگاه خود محافظت کنید: مرزهای درمانگر و گروه در مواجهه با فرافکنیِ انعطاف‌ناپذیر و کنترل بیرونیِ مداوم». dn-istdp.com
این نوشته شرح و خوانش مقاله‌هاست، نه ترجمه‌ی آن‌ها. حق نشر متن اصلی مقاله‌ی کارسکی و یومانس متعلق به ناشر است.
