دو مراجع را در نظر بگیرید که هر دو با «افسردگی» و «مشکل در رابطه» می‌آیند. روی کاغذ، تشخیصشان یکی است. اما وقتی در جلسه کمی روی احساسشان می‌مانیم، یکی آه می‌کشد، دست‌هایش را مشت می‌کند و از احساسش فاصله می‌گیرد. دیگری ناگهان گیج می‌شود، نگاهش تار می‌شود و یادش می‌رود چه می‌گفت. این دو، با یک برچسب، دو ساختار روانی کاملاً متفاوت دارند و درمانشان هم باید متفاوت باشد.
دو نظریه‌پرداز بزرگ روان‌پویشی، هر کدام از راه خودش، به همین مسئله رسیدند: اتو کرنبرگ با نظریه‌ی «سطوح سازمان شخصیت» و حبیب دوانلو با «طیف بیماران» در D-ISTDP. در این مقاله اول نظریه‌ی کرنبرگ را کامل توضیح می‌دهم، بعد نقشه‌ی دوانلو را، و در پایان نشان می‌دهم این دو کجا به هم می‌رسند و کجا از هم جدا می‌شوند، و این برای کار بالینی در D-ISTDP چه معنایی دارد.
سازمان شخصیت یعنی چه؟
کرنبرگ، روانکاو اتریشی-آمریکایی، از دهه‌ی ۱۹۶۰ این ایده را مطرح کرد که برای فهم یک بیمار، فهرست علائمش کافی نیست. باید دید زیرساخت روانی او چطور سازمان یافته است: تصویرش از خود و دیگران چقدر منسجم است، با اضطراب و تعارض چطور کنار می‌آید، و چقدر واقعیت را درست می‌بیند. مقاله‌ی مشهور او درباره‌ی «سازمان شخصیت مرزی» در سال ۱۹۶۷ و کتاب‌های بعدی‌اش این نگاه را به یکی از پرنفوذترین نقشه‌های تشخیصی روان‌پویشی تبدیل کرد.
نکته‌ی مهم این است که «سازمان شخصیت» یک برچسب تشخیصی مثل «اختلال شخصیت مرزی» در DSM نیست. سطح سازمان، عمق و شدت را نشان می‌دهد و هر نوع شخصیتی می‌تواند در سطوح مختلف باشد. مثلاً یک فرد با ویژگی‌های خودشیفته ممکن است سازمان نسبتاً سالمی داشته باشد یا در سطح پایین مرزی باشد. به همین دلیل، این مدل با رویکردهای ابعادی جدیدتر مثل راهنمای تشخیصی روان‌پویشی (PDM) هم‌خوانی زیادی دارد.
سه معیار اصلی کرنبرگ
کرنبرگ سطح سازمان را با سه معیار ساختاری می‌سنجد:
۱. یکپارچگی هویت. آیا فرد تصویری پیوسته و چندوجهی از خودش و از آدم‌های مهم زندگی‌اش دارد؟ فرد با هویت یکپارچه می‌تواند بگوید «مادرم مهربان بود ولی گاهی خیلی سرد می‌شد» و هر دو بخش را با هم نگه دارد. در مقابل، در «پراکندگی هویت»، تصویرها تکه‌تکه و قطبی‌اند: یک نفر یا کاملاً خوب است یا کاملاً بد، و فرد متوجه تناقض حرف‌های خودش نمی‌شود. همین الگو را در نوشته‌ی چرا آدم‌ها برایم یا کاملاً خوب‌اند یا کاملاً بد؟ بیشتر باز کرده‌ام.
۲. نوع دفاع‌ها. کرنبرگ دفاع‌ها را دو دسته می‌کند. دفاع‌های سطح بالاتر حول واپس‌رانی شکل می‌گیرند: عقلانی‌سازی، جابه‌جایی، واکنش وارونه. این دفاع‌ها احساس را از آگاهی دور می‌کنند، اما تصویر خود و دیگری را نمی‌شکنند. دفاع‌های ابتدایی حول دوپاره‌سازی شکل می‌گیرند: آرمانی‌سازی و بی‌ارزش‌سازی افراطی، انکار، همه‌توانی و همانندسازی فرافکنانه. این‌ها تصویر خود و دیگری را دو تکه‌ی جدا از هم نگه می‌دارند تا عشق و خشم هیچ‌وقت هم‌زمان تجربه نشوند. (برای آشنایی بیشتر: دوپاره‌سازی چیست؟)
۳. آزمون واقعیت. آیا فرد می‌تواند واقعیت درونی را از بیرونی جدا کند و برداشتش از موقعیت‌های اجتماعی با برداشت دیگران هم‌خوان است؟ در سازمان نوروتیک و مرزی، آزمون واقعیت در اصل سالم است، هرچند در فرد مرزی ممکن است زیر فشار شدید لحظه‌ای سست شود. در سازمان سایکوتیک، آزمون واقعیت از دست رفته است.
کرنبرگ و همکارانش در سال‌های بعد سه بُعد دیگر هم به این ارزیابی اضافه کردند: کیفیت روابط با دیگران (توان دلبستگی عمیق و پایدار)، مدیریت پرخاشگری (از ابراز سالم تا خودتخریبی و آسیب به دیگران) و کارکرد اخلاقی (یکپارچگی فرامن و ارزش‌ها).
سطوح سازمان شخصیت در نظریه کرنبرگ
با کنار هم گذاشتن این معیارها، کرنبرگ طیفی از سلامت تا آسیب شدید ترسیم می‌کند:
سازمان نوروتیک. هویت یکپارچه، دفاع‌های سطح بالاتر، آزمون واقعیت سالم، و روابط نسبتاً عمیق. رنج این افراد بیشتر از خشکی دفاع‌ها و تعارض‌های ناخودآگاه می‌آید: مثلاً کسی که نمی‌تواند خشمش را حس کند و به جایش افسرده یا وسواسی می‌شود. فرامن معمولاً سخت‌گیر و تنبیه‌گر است، اما یکپارچه است.
سازمان مرزی سطح بالا. پراکندگی هویت خفیف‌تر است و دفاع‌های ابتدایی در کنار دفاع‌های سطح بالاتر دیده می‌شوند. فرد می‌تواند رابطه‌ی وابسته‌ی پایدار داشته باشد، اما رابطه‌ها پرتنش و پر از آرمانی‌سازی و ناامیدی‌اند. کارکرد اخلاقی نسبتاً حفظ شده است.
سازمان مرزی سطح پایین. پراکندگی هویت شدید، غلبه‌ی دوپاره‌سازی و همانندسازی فرافکنانه، پرخاشگری شدید (به خود یا دیگران)، روابط سطحی و ناپایدار، و آسیب جدی در کارکرد اخلاقی. شکل‌های شدید خودشیفتگی و شخصیت ضداجتماعی در این سطح قرار می‌گیرند. (درباره‌ی خودشیفتگی: خودشیفتگی چیست؟)
سازمان سایکوتیک. پراکندگی هویت شدید همراه با از دست رفتن آزمون واقعیت. لزوماً به معنای اسکیزوفرنی نیست؛ ساختار روانی زیر فشار هیجانی فرو می‌ریزد. این سطح را جداگانه و با جزئیات بالینی در مقاله‌ی سازمان شخصیت سایکوتیک در اتاق درمان توضیح داده‌ام.
مصاحبه‌ی ساختاری: تشخیص در خود اتاق درمان
یکی از مهم‌ترین نوآوری‌های کرنبرگ «مصاحبه‌ی ساختاری» بود. او به جای پرسشنامه، در خود مصاحبه با روشن‌سازی، رویارویی با تناقض‌ها و تفسیر کار می‌کند و پاسخ بیمار را می‌بیند. نکته‌ی ظریف این‌جاست: وقتی درمانگر تناقضی را به فرد مرزی نشان می‌دهد، او معمولاً منسجم‌تر می‌شود و بهتر فکر می‌کند. اما همین رویارویی در فرد با سازمان سایکوتیک، آشفتگی را بیشتر می‌کند. یعنی واکنش بیمار به مداخله، خودش ابزار تشخیص است. بعدها همکاران کرنبرگ نسخه‌ی ساختاریافته‌ای از این مصاحبه به نام STIPO ساختند که پایایی آن در پژوهش بررسی شده است.
سطح سازمان، مسیر درمان را هم تعیین می‌کند. برای سازمان مرزی، کرنبرگ و همکارانش «روان‌درمانی متمرکز بر انتقال» (TFP) را ساختند: درمانی چندساله با تمرکز بر تکه‌های دوپاره‌شده‌ی تصویر خود و دیگری در رابطه با درمانگر. برای سطح نوروتیک و مرزی سطح بالا، شکل کم‌ساختارتر و تفسیری‌تری از روان‌درمانی پویشی را پیشنهاد می‌کنند. و در سازمان سایکوتیک، اولویت با حمایت، ثبات و درمان دارویی زیر نظر روان‌پزشک است.
نقشه‌ی دوانلو: دو طیف بیماران
دوانلو از راه دیگری به مسئله‌ی ساختار رسید. او سال‌ها جلسه‌های درمان را ضبط و بازبینی کرد و دید که وقتی درمانگر به احساس فشار می‌آورد، هر بیمار الگوی مشخصی از اضطراب و دفاع نشان می‌دهد. بر همین اساس، به گزارش ابس و بشار (۲۰۰۷)، دوانلو دو طیف را توصیف کرد:
طیف اختلالات روان‌نژندی (سایکونوروتیک). در یک سر این طیف کسانی هستند که دلبستگی سالم داشته‌اند و مشکلشان سوگی حل‌نشده است؛ دفاع عمده و فرامن تنبیه‌گر ندارند و مقاومتشان کم است. هرچه به سمت دیگر طیف می‌رویم، آسیب دلبستگی، درد، خشم و احساس گناه درباره‌ی آن خشم بیشتر می‌شود. در سر دیگر، بیمارانی‌اند که زمانی دلبستگی داشته‌اند اما این دلبستگی با رویدادهای آسیب‌زا شکسته است. این‌ها فرامن تنبیه‌گر، آسیب منش جدی و مقاومت بالا دارند. بسیاری از آن‌ها از دفاع منزوی‌سازی عاطفه استفاده می‌کنند و اضطرابشان در عضلات ارادی تخلیه می‌شود: تنش دست‌ها، آه کشیدن، گرفتگی شانه. گروه دیگری در همین سمت طیف، بیشتر از واپس‌رانی استفاده می‌کنند و اضطرابشان به عضلات صاف می‌رود: روده‌ی تحریک‌پذیر، سردرد میگرنی، افسردگی. این گروه زیر فشار «وا می‌روند» و برایشان شکل اصلاح‌شده‌ای از تکنیک لازم است. (درباره‌ی این شکل اصلاح‌شده: تکنیک مدل تعدیل‌شده)
طیف بیماران با ساختار منش شکننده. این بیماران سابقه‌ی آسیب شدید، نبودِ دلبستگی سالم، و آسیب منش عمده دارند. دفاع‌های اصلی‌شان فرافکنی و واپس‌رانی است و اضطراب در آن‌ها به شکل اختلال شناختی-ادراکی بروز می‌کند: گیجی، رشته‌ی فکر را گم کردن، تاری دید، دید تونلی و گسستگی. در سر خفیف طیف، این اختلال فقط در اضطراب بالا و به‌طور گذرا رخ می‌دهد؛ در سر شدید، با اضطراب کم شروع می‌شود و مدت زیادی ادامه پیدا می‌کند. برای این گروه، دوانلو «فرمت تدریجی» را طراحی کرد تا پیش از رفتن به عمق، ظرفیت تحمل اضطراب ساخته شود. (بیشتر بخوانید: فرمت تدریجی در D-ISTDP و سه گروه اصلی بیماران در D-ISTDP)
تشخیص در D-ISTDP هم مثل مصاحبه‌ی ساختاری کرنبرگ، در خود جلسه انجام می‌شود. درمانگر با پرسش دقیق و فشار به سمت احساس، «احساسات پیچیده‌ی انتقالی» را برمی‌انگیزد و بعد نگاه می‌کند: اضطراب از کدام مسیر بدن می‌رود و فرد از کدام دفاع استفاده می‌کند. به تعبیر ابس، این یک «بررسی مستقیم» ساختار است، نه حدس زدن درباره‌ی آن. (بیشتر بخوانید: تشخیص فیزیولوژیک و ارزیابی ظرفیت ایگو و اضطراب در D-ISTDP)
اگر سال‌هاست در رابطه‌ها، احساس‌ها یا تصویری که از خودتان دارید گیر کرده‌اید و نمی‌دانید درمان از کجا باید شروع شود، در یک جلسه‌ی آشنایی رایگان ۱۵ دقیقه‌ای (آنلاین) با هم حرف می‌زنیم.
شباهت‌ها: کجا کرنبرگ و دوانلو به هم می‌رسند؟
دوانلو نظریه‌اش را بر پایه‌ی مدل کرنبرگ نساخت و این دو از دو سنت متفاوت می‌آیند. آنچه در ادامه می‌آید، خوانش من به‌عنوان درمانگر D-ISTDP از نقاط هم‌پوشانی این دو نقشه است.
۱. ساختار مهم‌تر از علامت است. هر دو معتقدند دو بیمار با علائم یکسان ممکن است ساختار کاملاً متفاوتی داشته باشند و درمان باید بر اساس ساختار انتخاب شود، نه برچسب.
۲. تشخیص در رابطه‌ی زنده‌ی درمانی انجام می‌شود. کرنبرگ با رویارویی با تناقض‌ها و دوانلو با فشار به سمت احساس، هر دو یک مداخله‌ی واقعی انجام می‌دهند و پاسخ بیمار را می‌خوانند. شباهت جالب این است که در هر دو مدل، بیمار ساختاریافته‌تر زیر این فشار منسجم‌تر می‌شود و بیمار آسیب‌پذیرتر آشفته‌تر.
۳. نوع دفاع، نشانگر سطح است. نقشه‌ی دفاعی دو مدل شباهت زیادی دارد. منزوی‌سازی عاطفه و دفاع‌های فکری در طیف روان‌نژندی دوانلو، به دفاع‌های سطح بالاتر کرنبرگ نزدیک است. فرافکنی و دوپاره‌سازی در بیماران شکننده‌ی دوانلو، همان دفاع‌های ابتدایی کرنبرگ است که در سازمان مرزی غالب‌اند.
۴. پرخاشگری و احساس گناه در مرکز آسیب است. برای کرنبرگ، پرخاشگری شدید عامل اصلی دوپاره‌سازی است: فرد تصویر خوب را از تصویر بد جدا نگه می‌دارد تا خشمش آن را نابود نکند. برای دوانلو، خشم کشنده نسبت به کسانی که دوستشان داریم و احساس گناه درباره‌ی این خشم، موتور فرامن تنبیه‌گر و رفتارهای خودتخریبی است. هر دو، خشم نسبت به آدم‌های مهم زندگی را قلب ماجرا می‌دانند.
۵. فرامن معیار مهم شدت است. کرنبرگ کارکرد اخلاقی و یکپارچگی فرامن را یکی از ابعاد سنجش می‌داند. دوانلو هم شدت فرامن تنبیه‌گر را با جایگاه بیمار در طیف مرتبط می‌داند.
۶. سطح ساختار، شکل درمان را تعیین می‌کند. کرنبرگ برای سطوح مختلف درمان‌های متفاوت پیشنهاد می‌کند و دوانلو هم برای بیماران با مقاومت بالا شکل استاندارد، برای بیماران واپس‌ران شکل اصلاح‌شده، و برای بیماران شکننده فرمت تدریجی را به کار می‌برد. در هر دو مدل، با سازمان سایکوتیک باید از فشار و رویارویی پرهیز کرد.
تفاوت‌ها: کجا راهشان جدا می‌شود؟
۱. محور اصلی نقشه. محور کرنبرگ هویت و بازنمایی‌های خود و دیگری است: تصویر درونی ما از خودمان و آدم‌ها چقدر یکپارچه است. محور دوانلو اضطراب و راه‌های تخلیه‌ی آن در بدن است. این شاید منحصربه‌فردترین سهم دوانلو باشد: درمانگر می‌تواند در همان لحظه، از روی دست‌ها، تنفس، روده یا گیجی بیمار، ظرفیت ساختار او را ببیند.
۲. ریشه‌ی آسیب. کرنبرگ هم به سرشت و پرخاشگری ذاتی وزن می‌دهد و هم به تجربه‌های اولیه. دوانلو تأکید بیشتری بر آسیب واقعی به دلبستگی دارد: دلبستگی‌ای که زمانی بوده و شکسته است، و دردی که از آن مانده است.
۳. شیوه‌ی کار با انتقال. در TFP کرنبرگ، درمانگر از «بی‌طرفی فنی» استفاده می‌کند و تکه‌های دوپاره‌شده را در رابطه‌ی درمانی تفسیر می‌کند. در D-ISTDP، درمانگر فعالانه به سمت احساس فشار می‌آورد، با مقاومت رودررو می‌شود و تلاش می‌کند هیجان واقعی همان‌جا در جلسه تجربه شود.
۴. ساختار ثابت است یا متحرک؟ هر دو تغییر ساختاری را ممکن می‌دانند، اما در عمل نگاهشان متفاوت است. کرنبرگ سطح سازمان را در آغاز درمان تعیین می‌کند و تغییر آن را کاری چندساله می‌داند. در D-ISTDP، ظرفیت تحمل اضطراب در هر جلسه دوباره سنجیده می‌شود و هدف فرمت تدریجی دقیقاً همین است که بیمار شکننده قدم‌به‌قدم ظرفیت بیشتری پیدا کند تا بتواند با شکل‌های عمیق‌تر کار کند.
۵. طول درمان. TFP معمولاً یک تا چند سال، دو جلسه در هفته طول می‌کشد. D-ISTDP برای بیشتر بیماران طیف روان‌نژندی کوتاه‌تر است، هرچند برای بیماران شکننده درمان طولانی‌تر می‌شود.
جدول مقایسه‌ی دو نظریه
| موضوع | کرنبرگ | D-ISTDP |
|---|---|---|
| واحد نقشه | سطوح سازمان: نوروتیک، مرزی سطح بالا، مرزی سطح پایین، سایکوتیک | دو طیف: روان‌نژندی (از مقاومت کم تا زیاد) و منش شکننده (از خفیف تا شدید) |
| معیار اصلی | یکپارچگی هویت، نوع دفاع، آزمون واقعیت | مسیر تخلیه‌ی اضطراب، نوع دفاع، ظرفیت ایگو |
| دفاع‌های سطح سالم‌تر | دفاع‌های مبتنی بر واپس‌رانی | منزوی‌سازی عاطفه، دفاع‌های فکری |
| دفاع‌های سطح آسیب‌پذیرتر | دوپاره‌سازی، همانندسازی فرافکنانه | فرافکنی، دوپاره‌سازی، واپس‌رانی گسترده |
| ابزار تشخیص | مصاحبه‌ی ساختاری (روشن‌سازی، رویارویی، تفسیر) | فشار به احساس و پایش اضطراب و دفاع در جلسه |
| قلب آسیب | پرخاشگری و دوپاره شدن تصویر خود و دیگری | خشم و احساس گناه ناشی از آسیب به دلبستگی، فرامن تنبیه‌گر |
| درمان | TFP برای سازمان مرزی؛ درمان پویشی تفسیری برای سطوح بالاتر | شکل استاندارد، شکل اصلاح‌شده، فرمت تدریجی |
این مقایسه در اتاق درمان چه کمکی می‌کند؟
به نظر من، این دو نقشه یکدیگر را کامل می‌کنند. نقشه‌ی کرنبرگ به درمانگر کمک می‌کند بپرسد: «تصویر این آدم از خودش و دیگران چقدر یکپارچه است؟» نقشه‌ی دوانلو کمک می‌کند در همان لحظه ببیند: «بدن این آدم با چقدر احساس می‌تواند بماند؟» وقتی بیماری که از نظر کرنبرگ در سطح مرزی است، در جلسه با کمی فشار گیج می‌شود یا رشته‌ی فکرش را گم می‌کند، این دو نقشه یک پیام می‌دهند: باید آهسته رفت، ظرفیت ساخت و بعد به عمق رفت.
در کار با رویکرد D-ISTDP هم همین منطق را دنبال می‌کنیم: پیش از هر فشار جدی، نقشه‌ی اضطراب و دفاع را می‌سنجیم و درمان را با ساختار هر مراجع تنظیم می‌کنیم. اشتباه رایج این است که تکنیک‌های فشار و رویارویی، که برای بیماران طیف روان‌نژندی بسیار مؤثرند، بدون این سنجش روی بیمار شکننده به کار برود. نتیجه می‌تواند به جای گشایش، بی‌ثباتی باشد. اگر داروی روان‌پزشکی مصرف می‌کنید، هر تصمیمی درباره‌ی آن فقط با روان‌پزشکتان است.
برای ادامه‌ی مطالعه، نوشته‌ی اختلال شخصیت مرزی: بی‌ثباتی هیجانی و روابط آشفته را هم ببینید.
منابع
- Kernberg, O. F. (1967). Borderline personality organization. Journal of the American Psychoanalytic Association, 15(3), 641–685.
- Kernberg, O. F. (1975). Borderline Conditions and Pathological Narcissism. New York: Jason Aronson.
- Kernberg, O. F. (1981). Structural interviewing. Psychiatric Clinics of North America, 4(1), 169–195.
- Kernberg, O. F. (1984). Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven: Yale University Press.
- Stern, B. L., Caligor, E., Clarkin, J. F., et al. (2010). Structured Interview of Personality Organization (STIPO): Preliminary psychometrics in a clinical sample. Journal of Personality Assessment, 92(1), 35–44.
- Yeomans, F. E., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2015). Transference-Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
- Caligor, E., Kernberg, O. F., Clarkin, J. F., & Yeomans, F. E. (2018). Psychodynamic Therapy for Personality Pathology: Treating Self and Interpersonal Functioning. Washington, DC: American Psychiatric Association Publishing.
- Davanloo, H. (1990). Unlocking the Unconscious: Selected Papers of Habib Davanloo. Chichester: Wiley.
- Davanloo, H. (2000). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Selected Papers of Habib Davanloo. Chichester: Wiley.
- Said, T. (1996). Current status of criteria for selection of patients for short-term dynamic psychotherapy. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 11, 99–127.
- Abbass, A., & Bechard, D. (2007). Bringing character changes with Davanloo’s intensive short-term dynamic psychotherapy. Ad Hoc Bulletin of Short-Term Dynamic Psychotherapy, 11(2), 26–40.
