مردی ۵۳ ساله پانزده سال است که حمله‌های پانیک دارد. گاهی وسط حمله سرش گیج می‌رود و از هوش می‌رود. روده‌اش آرام ندارد و یک درد تیز و دائمی در سمت راست قفسه‌ی سینه‌اش هست. پزشک‌ها علت جسمی روشنی پیدا نکرده‌اند. در خانه هم میان همسری کنترل‌گر و دو دختر نوجوانِ عصیانگر گیر افتاده است. زندگی‌اش، به تعبیری که دوانلو به کار می‌برد، رفتن پیاپی «از چاله به چاه» است.
جوآن ویتمور (Joan W. Whittemore) در مقاله‌ای سه‌بخشی (۱۹۹۸) جلسه‌ی ارزیابی این مرد را که خود حبیب دوانلو انجام داده، قدم‌به‌قدم شرح می‌دهد. عنوان مقاله این است: از «چاله» تا آزادی. بخش اول، که موضوع این نوشته است، فقط مرحله‌های اول جلسه را پوشش می‌دهد؛ جایی که درمانگر هنوز به ناخودآگاه نرسیده، اما دارد نقشه‌ی راه را می‌کشد. این نوشته شرح و خوانش آن مقاله است، نه ترجمه‌اش.
چرا این بیمار «پیچیده» است؟
ویتمور از همان ابتدا می‌گوید عمداً بیماری پیچیده انتخاب کرده است. بیشتر کسانی که برای درمان می‌آیند، یک مشکل ساده و تک‌کانونی ندارند؛ مجموعه‌ای از علائم و مشکلات منش دارند. در این مورد، سه گروه علامت کنار هم هستند:
- اختلال پانیک: اضطراب عمومی و حمله‌های پانیک با تپش قلب یا ضربان نامنظم، خشکی دهان، تنفس تند، میل به فرار از موقعیت، و گاهی سرگیجه و از هوش رفتن.
- روده‌ی تحریک‌پذیر: دل‌پیچه، نفخ، اسهال و نیاز فوری به دستشویی.
- علائم جسمی بدون علت روشن: دردی تیز در سمت راست سینه که تا ستون فقرات می‌رود، گرفتگی سینه، و دردی در شکم «انگار عضله‌ها پاره می‌شوند».
کنار این‌ها، مشکلات منش هم هست: سختی در رابطه با آدم‌های کنترل‌گر، دوری از نزدیکی، اطاعت بیش از حد که گاهی به لجبازی و طعنه تبدیل می‌شود، مشکل جنسی، ناتوانی در رسیدن به توان واقعی‌اش در کار، و دوره‌هایی از افسردگی که زندگی را بی‌معنا نشان می‌دهد. ویتمور منش او را مازوخیستی توصیف می‌کند؛ یعنی منشی که ناخودآگاه به رنج کشیدن و شکست دادن خود گرایش دارد.
یک نکته‌ی مهم: چنین بیماری اول سراغ پزشک داخلی، متخصص قلب یا اورژانس می‌رود، نه روان‌درمانگر. این کار درست است. پیش از هر روان‌درمانی، علت‌های جسمی باید بررسی شوند.
درمانگر از کجا شروع می‌کند؟
جلسه با پرسش‌هایی ساده شروع می‌شود: مشکل چیست؟ وقتی پانیک می‌کنی، در بدنت چه اتفاقی می‌افتد؟ ویتمور می‌گوید این پرسش‌ها «بی‌گناه» به نظر می‌رسند، اما یک پیام پنهان دارند: درمانگر می‌خواهد دقیق بفهمد و با جواب‌های سطحی کنار نمی‌آید. اصرار بر جزئیات، و به‌ویژه بر تجربه‌ی بدنی، اولین شکلِ ملایم فشار است.
بیمار وقتی درباره‌ی سرگیجه‌اش حرف می‌زند، لبخند می‌زند. درمانگر همین را به او نشان می‌دهد: «لبخند می‌زنی.» بعد آه‌های پیاپی‌اش را. بیمار می‌گوید تا وقتی درمانگر نگفته بود، متوجه آه‌هایش نبوده است. وقتی درمانگر می‌پرسد چرا لبخند می‌زند، بیمار می‌گوید وقتی حس می‌کند کاری از دستش برنمی‌آید، لبخند می‌زند.
ویتمور این را لحظه‌ای مهم می‌داند. لبخند و آه نشانه‌ی این‌اند که چیزی در درون بیمار لمس شده، حتی اگر خودش بخواهد آن را پنهان کند. پرسش «متوجه می‌شوی…؟» هم بیمار را دعوت می‌کند که کنار درمانگر بایستد و دفاع‌های خودش را ببیند.
نقشه‌ی اضطراب: بدن کجا را نشان می‌دهد؟
درمانگر بعد سراغ اضطرابِ همین لحظه در جلسه می‌رود. این کار هدفی تشخیصی دارد. در رویکرد دوانلو، اضطراب ناخودآگاه از سه مسیر در بدن تخلیه می‌شود:
- عضلات ارادی: گرفتگی دست‌ها، شانه‌ها، سینه و آه کشیدن. این مسیر نشانه‌ی خوبی است، یعنی بیمار توان تحمل اضطراب را دارد.
- عضلات صاف: روده، معده، مثانه و رگ‌ها. علائمی مثل اسهال، دل‌پیچه و سردرد میگرنی.
- اختلال در شناخت و ادراک: گیجی، تار شدن دید، فراموشی لحظه‌ای و غش.
در این مرد، آه‌ها و گرفتگی سینه نشان می‌دهد که مسیر عضلات ارادی کار می‌کند؛ پس شکنندگی شدید در کار نیست. اما روده‌ی تحریک‌پذیر نشان می‌دهد که اضطراب از مسیر عضلات صاف هم می‌رود. و از هوش رفتن‌های قبلی‌اش هشدار می‌دهد که باید مراقب بود. برای آشنایی با همین مسیرها، نوشته‌ی علائم بدنی اضطراب را ببینید.
اگر سال‌هاست با پانیک، دل‌پیچه یا دردهایی زندگی می‌کنید که پزشک‌ها علت جسمی برایشان پیدا نکرده‌اند، در یک جلسه‌ی آشنایی رایگان ۱۵ دقیقه‌ای با هم حرف می‌زنیم که درمان از کجا شروع شود.
چرا این‌جا باید آهسته رفت؟
این مهم‌ترین درس بخش اول است. ویتمور توضیح می‌دهد که بیماران مبتلا به پانیک، اختلال‌های عملکردی مثل روده‌ی تحریک‌پذیر، علائم جسمی بدون علت روشن و بعضی افسردگی‌ها، اغلب نمی‌توانند سه گوشه‌ی مثلث تعارض را از هم جدا کنند: احساس، اضطراب و دفاع. وقتی از آن‌ها می‌پرسید چه احساسی داشتی، اضطراب یا دفاعشان را توصیف می‌کنند و خودشان متوجه نیستند.
برای همین، دوانلو برای این بیماران شکلی تعدیل‌شده از تکنیکش ساخت که «روش درجه‌بندی‌شده» نام دارد. مداخله‌ها همان‌اند، اما مقدارشان کمتر و با احتیاط بیشتر است. اضطراب پله‌پله بالا می‌رود؛ هر وقت به حد معینی رسید، درمانگر فشار را برمی‌دارد و با بیمار مرور می‌کند که چه اتفاقی افتاد: این احساس آمد، این اضطراب را در بدنت ساخت، و تو این‌طور از آن دور شدی. اگر درمانگر زودتر از موقع مستقیم به عمق برود، ممکن است اضطراب غیرقابل‌تحمل شود و علائم جسمی بدتر شوند.
درمانگر در طول جلسه چند بار برمی‌گردد و می‌پرسد: الان معده‌ات چطور است؟ همین مراقبت ساده نشان می‌دهد که تکنیک دوانلو، برخلاف تصور رایج، فقط «فشار آوردن» نیست.
بدترین حمله
وقتی درمانگر از بیمار می‌خواهد یک حمله‌ی مشخص را توصیف کند، بیمار بدترین حمله‌اش را تعریف می‌کند: از کابوسی خیس عرق بیدار شده، نمی‌دانسته کجاست، با این حال سر کار رفته، در ترافیک تنفسش تند شده، و در درمانگاه محل کارش از هوش رفته است. وقتی به هوش آمده، چند نفر او را نگه داشته بودند.
اما همین‌جا دفاع‌ها خودشان را نشان می‌دهند: مبهم‌گویی، کم‌اهمیت جلوه دادن، دلیل‌تراشی و حاشیه رفتن. بیمار می‌گوید در شلوغی مترو و مرکز خرید حمله می‌کند و برای کنار آمدن یا از آن‌جا می‌رود یا با کسی درباره‌ی موضوع دیگری حرف می‌زند. درمانگر کم‌کم این راه‌ها را زیر سؤال می‌برد. هدفش تحقیر بیمار نیست؛ این است که بیمار ببیند همین راه‌هایی که سال‌ها نجاتش داده‌اند، زندگی‌اش را هم فلج کرده‌اند.
دفاعی که «خودی» شده است
ویتمور بارها از یک ویژگی حرف می‌زند: دفاع‌های این مرد برایش «خودی» هستند. یعنی آن‌ها را بخشی از شخصیتش می‌داند، نه مشکلی که باید حل شود. برای چنین بیماری، چالشِ زودهنگام مثل حمله‌ی شخصی حس می‌شود و ممکن است رابطه‌ی درمانی را خراب کند.
پس درمانگر دو کار را مدام تکرار می‌کند. اول، دفاع را روشن می‌کند و بیمار را با آن آشنا می‌کند، پیش از آن‌که با آن مقابله کند. دوم، میان جلسه و زندگی بیرون رفت‌وآمد می‌کند: همین مبهم‌گویی که این‌جا با من داری، در دعوای خانه هم هست؟ وقتی بیمار میان همسر و دخترهایش گیر می‌افتد و آخر سر خودش هدف حمله می‌شود، چه می‌کند؟ این رفت‌وآمد میان «این‌جا»، «زندگی امروز» و «گذشته» را دوانلو مثلث افراد می‌نامد.
درمانگر بارها هم یادآوری می‌کند که این کار به خواست خود بیمار است. اگر بیمار بخواهد در حاشیه بماند، تصمیم با خودش است؛ اما نتیجه‌اش این است که هیچ‌کدام مشکل را نمی‌فهمند. ویتمور این را خنثی کردن لجبازی می‌نامد: بیمار باید بداند سرنوشت درمان در دست خودش است، نه در دست درمانگر.
این بخش چه چیزی به ما یاد می‌دهد؟
- تشخیص فقط فهرست علائم نیست. ویتمور از روان‌پزشکی‌ای انتقاد می‌کند که تشخیص را به خوشه‌ی علائم تقلیل داده است. دو نفر با یک پانیک ممکن است ساختار درونی کاملاً متفاوتی داشته باشند و درمان متفاوتی لازم داشته باشند.
- بدن نقشه‌ی راه است. اینکه اضطراب از کدام مسیر در بدن تخلیه می‌شود، به درمانگر می‌گوید چقدر و با چه سرعتی می‌تواند جلو برود.
- لبخند وسط حرف از درد، اتفاقی نیست. گاهی نشانه‌ی این است که چیزی لمس شده و بیمار بی‌آن‌که بداند از آن فاصله می‌گیرد.
- دفاعِ «خودی» را اول باید دید، بعد کنار گذاشت. کسی که نمی‌بیند دفاعش به او آسیب می‌زند، هر چالشی را حمله می‌داند.
در رویکرد D-ISTDP هم با مراجعانی که پانیک یا دردهای جسمی دارند، همین احتیاط را رعایت می‌کنیم: اول نقشه‌ی اضطراب در بدن، بعد آشنایی با دفاع‌ها، و فقط وقتی بدن آماده است، رفتن به عمق. اگر دارو مصرف می‌کنید، تصمیم درباره‌ی آن فقط با روان‌پزشک است و نباید خودسرانه قطعش کنید. برای آشنایی بیشتر، نوشته‌ی حمله‌ی پانیک چیست؟ و مجموعه‌ی قبلی پانیک در ISTDP دوانلو را بخوانید. و اگر می‌خواهید بدانید چرا بعضی آدم‌ها مدام از چاله به چاه می‌افتند، خوانش «عامل ناخودآگاه» در فراروان‌شناسی دوانلو (۲) را ببینید.
بخش دوم مقاله‌ی ویتمور ادامه‌ی همین جلسه است: فشار و چالش بیشتر، و آماده شدن برای گشایش ناخودآگاه.
منبع
Whittemore, J. W. (1998). The application of Davanloo’s intensive short-term dynamic psychotherapy to a complex masochistic patient with panic, functional and somatization disorders: From the “frying pan” into freedom. Part I. International Journal of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy, 12, 151–181.
این نوشته شرح و خوانش مقاله است، نه ترجمه‌ی آن. نقل‌قول‌های کوتاه برای آموزش آمده‌اند و حق نشر متن اصلی متعلق به ناشر است.
