او ۲۹ ساله بود و ماه‌ها از این دکتر به آن دکتر رفته بود. می‌ترسید تومور مغزی یا بیماری قلبی داشته باشد. آزمایش پشت آزمایش انجام داد و چیزی پیدا نشد. آخر به او گفتند «عصبی» است. دو سال هم هفته‌ای یک ساعت روان‌درمانی رفته بود، بدون تغییر چندانی.
ویلیام مویرهد، روانپزشک کانادایی، جلسه‌ی ارزیابی این مرد را در مقاله‌ای سه‌قسمتی (۱۹۹۶) با روش ISTDP دوانلو تحلیل کرده است. در این نوشته که مرور و شرح بخش اول آن مقاله است، نه ترجمه‌اش، می‌بینیم درمانگر چطور با چند پرسش ساده و دقیق، از «پانیک» به چیزی عمیق‌تر رسید: ترس از تنها ماندن بدون عصا.
اگر مجموعه‌ی قبلی را درباره‌ی پانیک و تنفس تند خوانده باشید، این‌جا با چهره‌ی دیگری از پانیک روبه‌رو می‌شوید.
علائم: سرگیجه، ترس از غش و جست‌وجوی در خروجی
شکایت اصلی‌اش حمله‌های پانیک بود: سرگیجه، ترس از غش کردن، و حس اینکه تعادلش را از دست می‌دهد. این حمله‌ها در مرکز خرید و هر جایی که به در خروجی نزدیک نبود، شدیدتر می‌شد. خودش گفت احساس «شکنندگی» می‌کند.
تاریخچه‌اش هم جالب بود:
- اولین حمله در ۱۶ سالگی، که بعد ناپدید شد.
- حمله‌ها هشت سال پیش برگشتند. آن موقع هر بار که از کامیون پخش پایین می‌آمد، لحظه‌ای مضطرب می‌شد.
- شش سال پیش، دردهای قولنجی گوارشی گرفت و یک سال تمام با داروی معده زندگی کرد.
- حمله‌های فعلی پنج سال پیش شروع شده بودند، وقتی همسرش باردار بود.
یک بار در آرایشگاه، وسط اصلاح مو، رنگش پرید و حس کرد دارد غش می‌کند. از آرایشگر خواست سریع تمامش کند و از مغازه بیرون دوید. از آن روز، همسرش موهایش را در خانه کوتاه می‌کند.
پرسش‌های ساده‌ای که ساده نیستند
مویرهد نشان می‌دهد که حتی پرسش‌های به‌ظاهر ساده‌ی درمانگر، هدف دقیقی دارند. وقتی بیمار گفت «احساس شکنندگی می‌کنم»، درمانگر پرسید: منظورتان از شکننده چیست؟ و هیچ معنایی پیشنهاد نکرد.
چرا؟ چون اگر درمانگر خودش معنا بسازد، بیمار ممکن است از سر تبعیت قبولش کند و جلسه به بیراهه برود. اما وقتی بیمار مجبور است خودش توضیح بدهد، به تجربه‌ی واقعی‌اش نزدیک‌تر می‌شود. درمانگر همچنین مدام از بیمار یک موقعیت مشخص می‌خواست: دقیقاً کی، کجا، با چه کسی؟ این کار به گفته‌ی مویرهد کلی‌گویی را خنثی می‌کند و به بیمار پیام می‌دهد که درمانگر مثل یک کارآگاه، جدی دنبال ریشه‌ی رنج اوست.
بدن چه می‌گوید؟
یکی از نکته‌های مهم مقاله این است که درمانگر در همان دقیقه‌های اول، به بدن بیمار نگاه می‌کند. در روش دوانلو، اضطراب ناهشیار می‌تواند از چند مسیر تخلیه شود:
- عضلات ارادی: مشت شدن دست‌ها، تنش در ساعد، آه کشیدن‌های مکرر. این مسیر نشان می‌دهد بیمار تحمل خوبی برای احساس‌هایش دارد.
- عضلات صاف و دستگاه گوارش: دل‌پیچه، اسهال، ترش کردن. در این مسیر، فشار بیش از حد ممکن است علائم را بدتر کند.
- اختلال در فکر و ادراک: گیجی، تاری دید، «رفتن» ذهن. این نشانه‌ی ظرفیت پایین‌تر است و درمان باید آهسته‌تر پیش برود.
در این مرد، با وجود سابقه‌ی گوارشی، اضطراب بیشتر در عضلات ارادی تخلیه می‌شد. درمانگر از همین نتیجه گرفت که می‌تواند مستقیم‌تر پیش برود. درباره‌ی این مسیرهای اضطراب، نوشته‌ی حمله پانیک چیست؟ را هم ببینید.
اگر حمله‌های پانیک باعث شده از جاهای شلوغ، تنها ماندن یا سفر دوری کنید، در یک جلسه‌ی آشنایی رایگان ۱۵ دقیقه‌ای با هم حرف می‌زنیم که درمان از کجا شروع شود.
یک هشدار بالینی: فعلاً سراغ سوگ نرو
وسط جلسه، بیمار خودش از مرگ مادربزرگش گفت که وقتی او ۹ ساله بود با حمله‌ی قلبی از پا افتاد، و از مرگ پدرش هفت سال پیش. درمانگر عمداً روی این موضوع نماند.
مویرهد توضیح می‌دهد چرا. در بیمار مبتلا به پانیک، اگر در جلسه‌ی اول سوگی که سال‌ها گیر کرده ناگهان فعال شود، ذهن بیمار پر از غم می‌شود. این غم مثل یک «ابر» جلوی دسترسی به احساس‌های دیگر، به‌خصوص خشم، را می‌گیرد و ممکن است علائم پانیک و گوارشی را حتی بدتر کند. پس سوگ را باید در زمان درستش کار کرد، نه زودتر. (در مجموعه‌ی قبلی دیدیم که پانیک گاهی چهره‌ی سوگ است. این‌جا درس مکمل آن را می‌بینیم: ترتیب کار مهم است.)
کلید ماجرا: وقتی رئیس از ساختمان بیرون می‌رفت
جلسه به محیط کار رسید. او به معاون مدیر خدمات ارتقا پیدا کرده بود و ده‌ها مکانیک زیر دستش بودند. درمانگر با پرسش‌های دقیق یک نکته را روشن کرد: تا وقتی رئیس در ساختمان بود، او همه‌ی کارها را به‌خوبی انجام می‌داد. به محض اینکه رئیس می‌گفت دارم می‌روم بیرون، اضطراب شروع می‌شد.
بار کاری علت نبود. علت این بود که «کسی که اگر حالم بد شد جایم را بگیرد» دیگر آن‌جا نبود. خودش گفت: «یک‌دفعه انگار تنها می‌شوم.» درمانگر آرام یک گام دیگر هم برداشت و اشاره کرد که شاید ترس اصلی این است که «کنترلش را از دست بدهد». مویرهد توضیح می‌دهد که این اشاره‌ی غیرمستقیم، به احساس‌های عمیق‌تری مثل خشمی برمی‌گردد که بیمار از آن می‌ترسد.
بعد نمونه‌های دیگر پشت سر هم آمدند:
- دوره‌های آموزشی در شهرهای دیگر را رد می‌کرد، چون «اگر آن‌جا حالم بد شود چه؟ این‌جا اگر نتوانم رانندگی کنم، همسرم می‌تواند».
- وقتی همسرش بیرون می‌رفت و او با دختر چهارساله‌اش تنها می‌ماند، مضطرب می‌شد.
- سرانجام از همان سمت معاونت کنار کشید.
- برای مهمانی کریسمس محل کار، قبلش آرام‌بخش خورد و تمام مدت کنار در ایستاد. وقتی دید ماشینش را یک کامیون بسته، به گفته‌ی خودش «مثل یک پسربچه» حس کرد می‌خواهد گریه کند.
- برای مهمانی بعدی، ماشین را در پارکینگ رستوران مجاور گذاشت که کسی نتواند راهش را ببندد، و حتی قبل از مهمانی رفت ماشین را روشن کرد تا مطمئن شود می‌تواند فرار کند.
جمله‌ای که خودش گفت، خلاصه‌ی همه‌چیز بود: «یکی هست که مراقبم باشد.»
ریشه‌ها در کودکی
وقتی جلسه به گذشته رفت، تصویر کامل‌تر شد. همه‌ی خاطره‌های اولیه‌اش این بود که کتک خورده و به سمت مادر یا مادربزرگش دویده تا از او محافظت کنند. در سال‌های اول زندگی که بیمار بود، مادر، مادربزرگ و خاله‌اش به نوبت، تقریباً شبانه‌روز، او را تکان می‌دادند و آرام می‌کردند.
مویرهد این‌جا یک نکته‌ی فنی را برجسته می‌کند: درمانگر تا این لحظه هیچ اشاره‌ی مستقیمی به «وابستگی» نکرده بود. چرا؟ چون می‌دانست وابستگی مقاومت اصلی این مرد است و اگر زود سراغش برود، بیمار بسته می‌شود. او صبر کرد تا تصویر کامل الگو در حال حاضر به دست بیاید، تا بعداً بتواند آن را به گذشته وصل کند.
لحظه‌ی آدامس
درمانگر سرانجام این الگو را آرام جلوی چشم بیمار گذاشت: «بعد می‌دوی پیش مادرت… که از تو محافظت کند.» و پرسید آن بیماری کودکی که سه زن نوبتی تکانش می‌دادند، چقدر طول کشید. بیمار آه کشید، مبهم شد، گفت «نمی‌دانم». درمانگر پرسید: الان که درباره‌ی این‌ها حرف می‌زنید چه احساسی دارید؟
و درست در همین لحظه، بیمار یک آدامس از جیبش درآورد و شروع به جویدن کرد.
مویرهد این را نقطه‌ی عطف بخش اول می‌داند: الگوی وابستگی، که تا آن لحظه فقط در داستان‌های بیرون از جلسه دیده می‌شد، حالا در خود اتاق و در رابطه با درمانگر ظاهر شده بود. آدامس همان کاری را می‌کرد که مادر، همسر، رئیس و آرام‌بخش در زندگی‌اش می‌کردند. ادامه‌ی جلسه، یعنی رویارویی مستقیم با همین مقاومت و گشایشی که به آن رسید، موضوع بخش دوم است. دوانلو خودش هم بخشی از این جلسه را در مقاله‌اش درباره‌ی رویارویی مستقیم با مقاومت آورده است.
این بخش چه چیزی به ما یاد می‌دهد؟
- پانیک گاهی به «عصا» گره خورده است. برای بعضی‌ها، حمله‌ی پانیک وقتی می‌آید که آدم یا چیزی که به آن تکیه کرده‌اند، در دسترس نیست. همسر، همکار، دارو یا حتی در خروجی می‌تواند این نقش را داشته باشد.
- اجتناب، زندگی را کوچک می‌کند. این مرد کم‌کم آرایشگاه، سفر، ارتقای شغلی و مهمانی را از دست داد. هر بار که برای فرار از اضطراب کاری را کنار می‌گذاریم، دایره‌ی زندگی تنگ‌تر می‌شود.
- شایستگی واقعی پشت تصویر ناتوانی. او کارش را خوب انجام می‌داد. تصویر «آدم ناتوانی که نمی‌تواند تنها بماند» با واقعیت توانایی‌اش جور نبود.
- زمان‌بندی در درمان مهم است. درمانگر خوب نه فقط می‌داند به چه چیزی بپردازد، بلکه می‌داند کی.
در رویکرد D-ISTDP هم در کار با پانیک، فقط به آرام کردن علائم بسنده نمی‌کنیم. با هم بررسی می‌کنیم که اضطراب کِی و در کنار چه کسی بالا می‌رود، و چه احساس‌هایی زیر نیاز به «یک نفر که مراقبم باشد» پنهان شده‌اند. این نیاز را سرزنش نمی‌کنیم؛ می‌فهمیم از کجا آمده، تا آدم بتواند کم‌کم روی پای خودش بایستد.
منبع
Muirhead, W. (1996). The management of panic disorder in Davanloo’s intensive short-term dynamic psychotherapy. Part I: Review of technical and metapsychological roots of the technique. International Journal of Short-Term Psychotherapy, 11, 57–75.
این نوشته شرح و خوانش مقاله است، نه ترجمه‌ی آن. نقل‌قول‌های کوتاه برای آموزش آمده‌اند و حق نشر متن اصلی متعلق به ناشر است.
