مردی چهل‌وچندساله، نجار و پیمانکار، متأهل با دو فرزند، با یک جمله به درمان می‌آید: «فکر می‌کنم افسرده‌ام.» چند جلسه پیش درمانگر دیگری رفته، اما حس می‌کند «باید عمیق‌تر برود». صبح‌ها دیگر انگیزه‌ای برای بلند شدن ندارد، در حالی که همیشه آدم سخت‌کوشی بوده.
گیلبرت اسلوت، درمانگر آمریکایی که نزد دوانلو آموزش دیده بود، در مقاله‌ای که سال ۲۰۰۰ منتشر شد، جلسه‌ی اول دوساعته‌ی همین بیمار را قدم‌به‌قدم شرح می‌دهد. نکته‌ی برجسته‌ی این مقاله سرعت است: به گزارش اسلوت، دسترسی مستقیم به ناخودآگاه بیمار در ۳۸ دقیقه رخ داد. این نوشته شرح و خوانش مقاله است، نه ترجمه‌اش. محورش رابطه‌ی افسردگی و خشم پنهان است، آن‌طور که در همین جلسه آشکار شد.
پیش از شروع: آیا این بیمار آماده‌ی گشایش است؟
اسلوت پیش از ورود به جلسه، دو ابزار تشخیصی دوانلو را توضیح می‌دهد. به گفته‌ی او، روش دوانلو آن‌قدر قوی است که درمانگر باید پیش از هر کاری بداند با چه بیماری روبه‌روست.
۱. مثلث تعارض در سه گروه بیمار:
- بیمار روان‌نژند: احساس، اضطراب و دفاع هر سه کار می‌کنند و یکدیگر را فعال می‌کنند. این نشانه‌ی آن است که درمانگر می‌تواند مستقیم به سمت ناخودآگاه برود.
- بیمار افسرده: به تعبیر اسلوت، «کانال بسته» است؛ احساس به‌جای اضطراب، مستقیم به دفاع می‌رود. این بیماران تکنیک تعدیل‌شده لازم دارند.
- بیمار شکننده: اضطراب غالب و فراگیر است و باز هم تکنیک باید تعدیل شود.
۲. مسیر تخلیه‌ی اضطراب: آیا اضطراب به عضلات مخطط می‌رود (روان‌نژند)، به عضلات صاف (اختلال کارکردی)، یا به شناخت و ادراک (شکننده)؟ برای شرح کامل این سه مسیر و اینکه چرا با بیمار شکننده نباید در جلسه‌ی اول به ناخودآگاه رفت، خوانش بیمار شکننده و اتحاد درمانی ناخودآگاه (سعید و شوبمل، ۱۹۹۹) را ببینید.
در این بیمار، با وجود افسردگی، هر سه بخش مثلث کار می‌کردند و اضطراب به عضلات مخطط می‌رفت: آه‌های پی‌درپی، تنش در بدن. پس رفتن مستقیم به سمت ناخودآگاه ممکن بود.
توالی پویای مرکزی
اسلوت گشایش سریع را حاصل پیروی منظم از «توالی پویای مرکزی» دوانلو می‌داند: جست‌وجو، فشار، چالش، مقاومت انتقالی، غلبه‌ی اتحاد درمانی ناخودآگاه بر مقاومت و دسترسی مستقیم، تحلیل انتقال، و کاوش پویای ناخودآگاه.
بیمار از همان ابتدا آشکارا مضطرب بود. اسلوت مرحله‌ی جست‌وجو را کوتاه نگه داشت و زود سراغ فشار رفت. او جمله‌ای از دوانلو نقل می‌کند که روح این تصمیم است: نباید از اضطراب اولیه‌ی بیمار گذشت، چون ناخودآگاه از طریق همین اضطراب، انتقال را فرا می‌خواند.
«الان نسبت به من چه احساسی دارید؟»
بخش بزرگی از مقاله یک پرسش ساده است که بارها تکرار می‌شود: الان، این‌جا، نسبت به من چه احساسی دارید؟ آن‌چه این بخش را آموزنده می‌کند، فهرست دفاع‌هایی است که بیمار در برابر همین پرسش ساده به کار می‌برد. اسلوت تک‌تک پاسخ‌ها را نام‌گذاری کرده است:
- نشخوار فکری: «پرسش را نمی‌فهمم»، «منظورتان ارزیابی من از شماست؟»
- پراکنده‌گویی: «شما را نمی‌شناسم، طبیعی است تا آدم کسی را نشناسد…»
- گفتار غیرمستقیم: «فکر کنم خوبم»، «حدس می‌زنم…»
- واژه‌های پوششی: «کلافه‌ام»، «اعصابم خرد است»، «ناراحتم»؛ واژه‌هایی که خشم را می‌پوشانند.
- سرپیچی: «خب، نمی‌فهمم. پس جوابی هم نمی‌گیرید.»
- کندی و طفره: صدا پایین می‌آید، سر پایین می‌افتد، مکث‌ها طولانی می‌شوند.
- شوخ‌طبعی و لبخند: «من همیشه طرف خنده‌دار ماجرا را می‌بینم.»
- میل به رفتن: «کاری که معمولاً در این موقعیت می‌کنم، این است که بروم.»
درمانگر به‌جای پذیرفتن هر یک از این پاسخ‌ها، با مهربانی اما پیگیر، دوباره به همان پرسش برمی‌گردد. هر بار که بیمار آه می‌کشد، درمانگر آن را نشانه‌ی بالا رفتن احساس در رابطه می‌بیند. اسلوت یک نکته‌ی ظریف هم دارد: درمانگر از «ما» استفاده می‌کند («حالا چه کار کنیم؟») تا با بخشی از بیمار هم‌پیمان شود که خواهان تغییر است، یعنی اتحاد درمانی ناخودآگاه.
اگر مدت‌هاست بی‌انگیزه‌اید، صبح‌ها به‌سختی بلند می‌شوید و نمی‌دانید چرا، شاید افسردگی شما هم پشت احساسی پنهان شده باشد که هنوز اجازه‌ی تجربه پیدا نکرده است. در یک جلسه‌ی آشنایی رایگان ۱۵ دقیقه‌ای با هم حرف می‌زنیم که درمان از کجا شروع شود.
اضطراب، خشم نیست
یکی از آموزنده‌ترین لحظه‌های جلسه، تفکیک اضطراب از خشم است. بیمار سرانجام می‌گوید از درمانگر عصبانی است. درمانگر می‌پرسد: این خشم را در بدن چطور تجربه می‌کنید؟ بیمار می‌گوید: معده‌ام به هم می‌پیچد، قفسه‌ی سینه‌ام سفت می‌شود.
پاسخ درمانگر: این‌ها نشانه‌های اضطراب است، نه خشم. به گفته‌ی اسلوت، تقریباً همه‌ی بیماران با روان‌نژندی منش نمی‌توانند تجربه‌ی بدنی خشم را از اضطراب جدا کنند، و همین ناتوانی در خدمت مقاومت است. وقتی اضطراب جای خشم را می‌گیرد، خشم هیچ‌وقت کامل تجربه نمی‌شود.
دوانلو تجربه‌ی بدنی خشم را مسیری توصیف می‌کند که بیماران اغلب با تعبیر «آتشفشان» از آن حرف می‌زنند: موجی از گرما که از پایین شکم بالا می‌آید، به سینه و سر می‌رسد و بعد به شانه‌ها و دست‌ها می‌رود. این بیمار هم سرانجام همین را توصیف کرد: «چیزی دارد بالا می‌آید… پشت سرم داغ شده…»
درمانگر، پدر یا مادر نیست
اسلوت به تکنیکی اشاره می‌کند که دوانلو «غیرفعال کردن انتقال» می‌نامد. درمانگر نباید در جایگاه پدر یا مادری قدرتمند قرار بگیرد که اراده‌اش را تحمیل می‌کند؛ چون همین می‌تواند سرپیچی بیمار را فعال کند. برای همین، اختیار به خود بیمار برگردانده می‌شود: «شما تصمیم می‌گیرید که این مشکل هست یا نه»، «با من موافقت نکنید، خودتان بررسی کنید.»
گشایش: چشم‌هایی که آشنا بودند
با ادامه‌ی فشار، بیمار خشمش را در خیال تجربه کرد؛ اسلوت عمداً می‌گوید «در فکر» تا ترس بیمار از آسیب زدن واقعی هم کم شود. در اوج این تجربه، درمانگر توجه بیمار را به چهره و چشم‌های «قربانی» خیال جلب کرد.
بیمار سرش را پایین انداخت، اشک‌هایش را با دست پوشاند و گفت: «چشم‌های پدرم است.» به تعبیر اسلوت، این همان لحظه‌ای است که اتحاد درمانی ناخودآگاه بر مقاومت غلبه می‌کند. از این‌جا به بعد، به گزارش او، دیگر مقاومتی در کار نبود.
یادآوری: آن‌چه در این جلسه از خشم گفته می‌شود، تجربه‌ای درونی و در خیال است، در فضای امن و کنترل‌شده‌ی درمان، نه عمل.
سوگی که هنوز تمام نشده بود
پشت این لحظه، داستانی از فقدان‌های پی‌درپی بود. پدر بیمار وقتی او دوازده‌ساله بود خانواده را ترک کرده بود و درست وقتی رابطه‌شان داشت دوباره شکل می‌گرفت، از دنیا رفت. بیمار سال‌ها بعد، شش ماه از مادرش که سرطان داشت مراقبت کرد تا او هم درگذشت. برادر بزرگ‌ترش، که به الکل وابسته بود، در کودکی با او بدرفتاری کرده بود.
بیمار گفت: «کارهای ناتمام. کارهایی که هیچ‌وقت با هم نکردیم… فکر کنم دوستش داشتم.»
افسردگی به‌عنوان خودتنبیهی
اسلوت ادامه‌ی جلسه را خلاصه می‌کند و تصویر کامل‌تری از ریشه‌ی افسردگی می‌دهد:
- خشم نسبت به درمانگر به خشم نسبت به پدر منتقل شد و با موجی از گناه همراه بود.
- بیمار نسبت به همسرش هم خشم زیادی داشت؛ همسری که به گفته‌ی بیمار با او بدرفتاری می‌کرد. اسلوت انتخاب چنین همسری را راهی برای تنبیه خود می‌داند، به‌خاطر گناه ناخودآگاه از خشم نسبت به پدر و مادر.
- آن‌چه دوانلو «عامل ناخودآگاه» می‌نامد، او را به زندگی‌ای خودآزارانه کشانده بود: افسردگی، مصرف مواد و الکل، و مشکلات جدی زناشویی.
در پایان جلسه، درمانگر پرسید: «الان چه احساسی دارید؟» بیمار گفت: «بهتر.»
منصفانه است بگوییم که این مقاله گزارش یک جلسه است، نه پژوهش کنترل‌شده، و از ادامه‌ی درمان و نتیجه‌ی بلندمدت آن اطلاعاتی نمی‌دهد. ارزش آن آموزشی است: نشان می‌دهد هر مداخله‌ی درمانگر چه پاسخی می‌گیرد.
این مقاله چه چیزی به ما یاد می‌دهد؟
- افسردگی و خشم پنهان اغلب به هم گره خورده‌اند. در این بیمار، بی‌انگیزگی و خودتنبیهی پشت خشم و گناهی پنهان بود که هیچ‌وقت تجربه نشده بود.
- کلمه‌ها مهم‌اند. «کلافه»، «ناراحت» و «اعصابم خرد است» گاهی واژه‌هایی‌اند که نمی‌گذارند احساس واقعی دیده شود.
- اضطراب و خشم دو تجربه‌ی متفاوت‌اند. معده‌ی به‌هم‌ریخته و سینه‌ی تنگ، اضطراب است. خشم، موجی از گرما و نیرو است.
- تشخیص پیش از تکنیک. سرعت گشایش در این بیمار ممکن بود چون ساختارش اجازه می‌داد. با بیمار شکننده، همین سرعت خطرناک است.
- سوگ ناتمام می‌تواند سال‌ها پنهان بماند. مرگ پدر سال‌ها پیش رخ داده بود، اما احساس‌هایش هنوز زنده بود.
در رویکرد ISTDP & D-ISTDP، افسردگی فقط «کمبود انرژی» نیست؛ پرسش این است که کدام احساس، به‌جای تجربه شدن، علیه خود فرد به کار افتاده است. برای آشنایی بیشتر با این نگاه، صفحه‌ی درمان افسردگی را ببینید. و اگر دیدن مراحل درمان در میانه‌ی کار برایتان جالب است، خوانش کارکردن از طریق (آگسبورگر، ۲۰۰۰) را بخوانید.
اگر فکر آسیب زدن به خود یا دیگری دارید، همین حالا با اورژانس اجتماعی ۱۲۳ یا اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید.
خوانش بعدی این مجموعه: فرافکنی چیست؟ وقتی گذشته میان ما و دیگری می‌نشیند (کورنلیسن، ۲۰۰۵).
منبع
Slote, G. M. (2000). Rapid breakthrough into the unconscious of a depressed and masochistic patient in an initial two-hour therapy session. International Journal of Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy, 14, 49–74. https://doi.org/10.1002/sho.158
این نوشته شرح و خوانش مقاله است، نه ترجمه‌ی آن. نقل‌قول‌های کوتاه برای آموزش آمده‌اند و حق نشر متن اصلی متعلق به ناشر است.
